HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ GOUT CẤP, GOUT TÁI PHÁT CỦA HIỆP HỘI BÁC SĨ NỘI KHOA HOA KỲ (ACP) 2017

Link gốc: http://acmfr.org/descargas/ManagementofAcuteandRecurrentGout.pdf

Các khuyến cáo chính:
Khuyến cáo 1: ACP khuyến cáo các bác sĩ lựa chọn corticosteroid, NSAIDs hoặc colchicin để điều trị cho bệnh nhân gút cấp (Mức khuyến cáo: Mạnh, mức bằng chứng: Cao)
Các bằng chứng chất lượng cao chỉ ra rằng corticosteroid, NSAIDs và colchicin có hiệu quả trong giảm đau ở bệnh nhân gút cấp. Các triệu chứng của gút chủ yếu gây ra bởi đáp ứng viêm do lắng động tinh thể urat liên quan đến tăng nồng độ urat huyết thanh cao hơn nồng độ bão hòa trong máu.  Vì vậy, hầu hết các thuốc sử dụng nhằm chống viêm sẽ giúp làm giảm các triệu chứng gút cấp. Chống chỉ định, nguy cơ và chi phí khác nhau giữa các lựa chọn điều trị.
Corticosteroid: Corticosteroid nên được coi là phương pháp điều trị ưu tiên ở bệnh nhân không có chống chỉ định và các thuốc này nói chung an toàn hơn và chi phí thấp hơn. Các steroids là các thuốc chống viêm hiệu quả nhất có sẵn và đã được chỉ ra có hiệu quả tương tự như NSAIDs trong quản lý gút, đồng thời có ít tác dụng phụ hơn. Prednisolon liều 35 mg dùng trong 5 ngày đã được chỉ ra điều trị gut cấp hiệu quả. Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng dài ngày corticosteroid bao gồm: rối loạn tâm thần, rối loạn tâm trạng, tăng  đường huyết, ức chế miễn dịch và giữ dịch. Corticosteroid chống chỉ định ở các bệnh nhân có nhiễm nấm toàn thân hoặc các chống chỉ định đã biết.
NSAIDs: Các bằng chứng chất lượng trung bình có thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các NSAIDs, trong đó có bao gồm indomethacin. Các tác dụng phụ liên quan đến NSAIDs bao gồm: khó tiêu, nguy cơ loét tiêu hóa, loét và xuất huyết. Các bệnh nhân mà chống chỉ định với NSAIDs bao gồm: suy thận, suy tim hoặc xơ gan. Mặc dù indomethacin thường được coi là NSAIDs đầu tay trong điều trị gút cấp, các bằng chứng hiện có vẫn chưa chỉ ra indomethacin hiệu quả hơn so với các NSAIDs khác – như  naproxen hay ibuprofen.
Colchicin: Dạng generic của colchicin hiện đã có sẵn trên thị trường trong điều trị gut, tuy nhiên dạng này vẫn đắt hơn so với NSAIDs hoặc corticosteroid. Các tác dụng phụ liên quan đến colchicin như: tiêu chảy, nôn, buồn nôn, chuột rút, đau; và ít phổ biện hơn như đau đầu, mệt mỏi. Colchicin chống chỉ đinh ở các bệnh nhân suy giảm chức năng thận, gan đang sử dụng thuốc ức chế CYP450 mạnh hoặc chất ức chế P-glycoprotein.
Khuyến cáo 2: ACP khuyến cáo rằng các bác sĩ sử dụng colchicin liều thấp trong điều trị gút cấp (Mức khuyến cáo: mạnh, mức bằng chứng: trung bình)
Các bằng chứng mức độ trung bình chỉ ra rằng liều colchicin thấp hơn (1,2 mg, sau đó 1 giờ thêm liều 0,6 mg) hiệu quả tương đương với liều cao hơn (1,2 mg, sau đó 0,6 mg/giờ trong 6 giờ sau đó) trong giảm đau, đồng thời có ít tác dụng phụ trên tiêu hóa hơn
Khuyến cáo 3: ACP khuyến cáo không khởi đầu liệu pháp hạ urat máu dài hạn ở phần lớn các bệnh nhân sau cơn gút cấp hoặc ở các bệnh nhân có các đợt gut cấp không thường xuyên (Mức khuyến cáo: mạnh, mức bằng chứng: trung bình).
Mặc dù bằng chứng ủng hộ lợi ích của liệu pháp hạ urat máu trong khoảng thời gian ngắn hơn để nhằm làm giảm các đợt gut bùng phát (gout flares), tuy nhiên lợi ích của việc sử dụng liệu pháp hạ urat máu dài hạn (hơn 12 tháng) ở các bệnh nhân chỉ có 1 đợt gút hoặc các đợt gút cấp không thường xuyên (< 2 đợt/năm) chưa được nghiên cứu. Liệu pháp hạ urat cũng không cần thiết ở các trường hợp mà bệnh nhân không có hoặc có các đợt tái phát không thường xuyên. Trong trường hợp gút tái phát (> 2 đợt/năm) hoặc gút gây phiền toái/vấn đề (ví dụ: gút liên quan đến hạt tophi, bệnh thận mạn hoặc có bệnh sỏi niệu (urolithiasis). Nên trao đổi với bệnh nhân để xem xét đến các lợi ích và nguy cơ có thể có của liệu pháp hạ urat.
Khuyến cáo 4: ACP khuyến cáo rằng các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về lợi ích, nguy cơ, chi phí và các ưu tiên của bệnh nhân với bệnh nhân trước khi khởi đầu liệu pháp hạ urat (bao gồm cả dự phòng đồng thời) ở các bệnh nhân có gut tái phát (Mức khuyến cáo:: mạnh, mức bằng chứng: trung bình)
Sau khi đã xử trí cơn gút cấp tính, một số bệnh nhân có thể có các đợt tái phát. Một số bệnh nhân không có hoặc có rất ít đợt gút cấp trong nhiều năm, trong đó một số bệnh nhân lại có các đợt tái phát thường xuyên hơn. Mặc dù bằng chứng chưa đầy đủ để có thể dự đoán được các bệnh nhân có đặc điểm như thế nào thì có khả năng có nhiều đợt tái phát hơn, tuy nhiên các bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh cao hơn (đặc biệt khi > 476 mcmol/L tương đương với > 8 mg/dL) có nguy cơ cao hơn. Một số bệnh nhân đặt ưu tiên khởi đầu liệu pháp hạ uric dài ngày sớm để ngăn các đợt gút cấp trong tương lại, trong khi đó một số bệnh nhân muốn ưu tiên điều trị các đợt bùng phát nếu các đợt xảy ra hơn là dự phòng dài ngày. Các bệnh nhân quyết định không khởi đầu liệu pháp hạ urat có thể thay đổi quyết định nếu như các bệnh nhân này gặp nhiều cơn tái phát cơn gút cấp. Febuxostat (40 mg/ngày) và allopurinol (300  mg/ngày) có hiệu quả tương đương trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh. Tuy nhiên, các thuốc này có liên quan đến các tác dụng phu bao gồm có phát ban (với allopurinol) và đau bụng, tiêu chảy, đau cơ xương khớp do febuxostat.
Chưa có dữ liệu đầy đủ về khoảng thời gian phù hợp nhất để dùng liệu pháp hạ uric máu. Các bằng chứng chất lượng trung binh – cao cho thấy rằng liệu pháp hạ urat máu làm giảm nguy cơ các đợt gút cấp xảy ra sau 1 năm, nhưng không làm giảm nguy cơ này trong vòng 6 tháng đầu điều trị.
Các bằng chứng chất lượng cao cho thấy liệu pháp dự phòng bằng liều thấp colchicin hoặc liều thấp NSAIDs làm giảm nguy cơ các đợt gut cấp ở các bệnh nhân khởi đầu liệu pháp hạ urat máu. Các bằng chứng trung bình cho thấy rằng tiếp tục liệu pháp dự phòng trong khoảng thời gian hơn 8 tuần thì có hiệu quả cao hơn so với khoảng thời gian ngắn hơn trong việc làm giảm các đợt bùng phát gút (gout flares) ở các bệnh nhân có khởi đầu liệu pháp hạ urat máu.
Bảng: Các lựa chọn trong điều trị gút
Untitled.png