QUẢN LÍ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY Ở NGƯỜI LỚN: HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA HỘI LỒNG NGỰC MỸ VÀ HIỆP HỘI CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN MỸ (IDSA), 2016
Link bài báo gốc: https://drive.google.com/file/d/0B_4penUNSSvpWnNVUktZNVFpb0k/view?usp=sharing.
Người dịch: BSNT Phùng Thị Thơm (Email: phungthom27@gmail.com)
Người hiệu đính:  DS Nguyễn Thị Thu Thủy (Email: nguyenthithuthuy.hup@gmail.com)
 
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VI SINH TRONG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN (HAP) VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY (VAP)
I.                   Bệnh nhân nghi ngờ VAP nên được điều trị dựa vào kết quả cấy định lượng mẫu bệnh phẩm xâm nhập (nội soi phế quản, mẫu bệnh phẩm phế quản mù), nuôi cấy định lượng mẫu bệnh phẩm không xâm nhập (dịch hút nội khí quản) hay nuôi cấy bán định lượng mẫu bệnh phẩm không xâm nhập?
Khuyến cáo
1.                  Chúng tôi gợi ý sử dụng kết quả nuôi cấy bán định lượng mẫu bệnh phẩm không xâm nhập hơn là cấy định lượng mẫu bệnh phẩm xâm nhập  (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
Nhận xét: Mẫu bệnh phẩm hô hấp xâm nhập bao gồm thủ thuật nội soi phế quản (ví dụ: dịch rửa phế quản phế nang (BAL), chải phế quản có bảo vệ (PSB)) và mẫu bệnh phẩm phế quản mù (rửa phế quản tối thiểu (mini-BAL). Mẫu bệnh phẩm hô hấp không xâm nhập hút từ ống nội khí quản.
 
II.                Nếu đã nuôi cấy định lượng bệnh phẩm xâm nhập, bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi liên quan thở máy có kết quả cấy dưới ngưỡng chẩn đoán VAP (chải phế quản < 103 đơn vị khuẩn lạc (CFU)/ml, dịch rửa phế quản phế nang <104 CFU/ml) nên ngừng kháng sinh hay tiếp tục?
1.                  Nuôi cấy bán định lượng bệnh phẩm không xâm nhập là phương pháp được ưa chuộng hơn để chẩn đoán VAP ; tuy nhiên, đôi khi kĩ thuật nuôi cấy định lượng mẫu bệnh phẩm xâm nhập cũng được các bác sĩ điều trị chỉ định. Với những bệnh nhân nghi ngờ VAP mà có kết quả cấy định lượng mẫu xâm nhập dưới ngưỡng chẩn đoán, chúng tôi khuyến cáo nên ngừng kháng sinh hơn là tiếp tục (khuyến cáo yếu, mức bằng chứng rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này ưu tiên cân nhắc các vấn đề về chi phí và nguy cơ phản ứng có hại liên quan đến việc tiếp tục dùng kháng sinh.

Nhận xét: Cũng nên cân nhắc đến các yếu tố lâm sàng trong việc quyết định ngừng hay tiếp tục kháng sinh. Các yếu tố bao gồm: liệu có khả năng có nguồn nhiễm khuẩn nào khác không, liệu pháp kháng sinh đã dùng ở thời điểm cấy bệnh phẩm, mức độ nghi ngờ trên lâm sàng, dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết nặng, các bằng chứng cho thấy cải thiện trên lâm sàng.

III.            Trên bênh nhân nghi ngờ HAP (không VAP), có nên sử dụng kết quả vi sinh của bệnh phẩm hô hấp để ra quyết định điều trị hay nên điều trị theo kinh nghiệm?

1.                  Chúng tôi gợi ý rằng bệnh nhân nghi ngờ HAP (không VAP) nên được điều trị dựa vài kết quả thăm dò vi sinh lấy từ bệnh phẩm hô hấp không xâm nhập hơn là điều trị theo kinh nghiệm (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Gợi ý này cho thấy vai trò quan trọng của liệu pháp kháng sinh đích thích hợp và sau đó xuống thang kháng sinh dựa vào kết quả cấy máu và bệnh phẩm hô hấp. Khuyến cáo này không ưu tiên việc giảm được số mẫu bệnh phẩm bằng cách không lấy bệnh phẩm hô hấp. 

Chú ý: Các phương pháp không xâm nhập để lấy bệnh phẩm hô hấp bao gồm: khạc đờm tự nhiên, kích thích lấy đờm, hút mũi khí quản ở bệnh nhân không có khả năng hợp tác lấy đờm và hút nội khí quản ở bệnh nhân HAP sau thông khí cơ học. Với một số bệnh nhân không thể lấy bệnh phẩm hô hấp bằng các phương pháp không xâm nhập, có một vài yếu tố có thể cân nhắc ngay tới việc lấy bệnh phẩm xâm nhập.
 
SỬ DỤNG CÁC MARKER SINH HỌC VÀ THANG ĐIỂM LÂM SÀNG (clinical pulmonary infection score) ĐỂ CHẨN ĐOÁN HAP VÀ VAP

IV.              Trên bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, nên sử dụng Procalcitonin (PCT) cùng với tiêu chí lâm sàng hay chỉ dùng tiêu chí lâm sàng để quyết định bắt đầu liệu pháp kháng sinh?

Khuyến cáo
1.                  Với bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, chúng tôi khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp các tiêu chí PCT (Procalcitonin) huyết thanh và tiêu chuẩn lâm sàng để ra quyết định có nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không (khuyến cáo mạnh, mức chứng cứ trung bình).
 
V.                 Trên bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, có nên sử dụng marker sTRE-1 kết hợp với tiêu chí lâm sàng hay chỉ sử dụng các tiêu chí lâm sàng để quyết định có bắt đầu điều trị kháng sinh không?


Khuyến cáo
1.                  Với bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, chúng tôi khuyến cáo chỉ sử dụng tiêu chí lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp sử dụng sTREM-1 dịch rửa phế quản phế nang với tiêu chí lâm sàng để ra quyết định có bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).
 
VI.             Trên bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, có nên sử dụng CRP và tiêu chuẩn lâm sàng hay chỉ cần tiêu chí lâm sàng để quyết định có nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không?

Khuyến cáo
1.                  Với bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, chúng tôi khuyến cáo chỉ sử dụng triệu chứng lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp sử dụng CRP và tiêu chí lâm sàng để ra quyết định có nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
 
VII.         Trên bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, có nên sử dụng thang điểm CPIS (Modified clinical pulmonary infection score) và tiêu chí lâm sàng hay chỉ cần tiêu chí lâm sàng để quyết định có nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không?


Khuyến cáo
1.                  Với bệnh nhân nghi ngờ HAP/VAP, chúng tôi khuyến cáo chỉ sử dụng triệu chứng lâm sàng đơn độc hơn là kết hợp sử dụng CPIS với các tiêu chí lâm sàng để ra quyết định có nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh hay không (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
 
ĐIỀU TRỊ VIÊM KHÍ PHẾ QUẢN LIÊN QUAN THỞ MÁY

VIII.      Bệnh nhân viêm khí phế quản liên quan thở máy (VAT) có nên sử dụng kháng sinh không?
Khuyến cáo
1.                  Ở bệnh nhân VAT, chúng tôi gợi ý không sử dụng liệu pháp kháng sinh (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
 
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CHO VAP VÀ HAP
IX.              Có nên lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân VAP dựa cào dữ liệu kháng kháng sinh địa phương hay không?

Khuyến cáo
1.                  Chúng tôi khuyến cáo tất cả các bệnh viện nên thường xuyên tiến hành làm kháng sinh và phổ biến, cung cấp thông tin cho các khoa phòng về các kết quả này, nếu có thể lí tưởng nhất là kháng sinh đồ đặc hiệu cho các đối tượng ở đơn vị Hồi sức tích cực.

2.                  Chúng tôi khuyến cáo rằng các phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên căn cứ vào dịch tễ vi khuẩn học có liên quan đến VAP tại địa phương và tính nhạy càm với kháng sinh của các chủng này.

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Những khuyến cáo này cho thấy vai trò quan trọng của việc điều trị theo mục tiêu, nhằm bao phủ các chủng vi khuẩn đặc hiệu liên quan VAP; sử dụng kháng sinh với phổ hẹp nhất có thể để vừa đảm bảo điều trị phù hợp nhất trong khi giảm được tối thiểu việc lạm dụng điều trị do sử dụng các kháng sinh phổ quá rộng, cũng như giúp giảm thiểu những hậu quả không mong muốn có thể xảy ra.

Chú ý: Mức độ thường xuyên cần phải cập nhật dịch tễ học vi khuẩn địa phương và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng này nên được xác định bởi từng đơn vị. Các cân nhắc liên quan bao gồm: tần số sự thay đổi, nguồn dữ liệu cũng như lượng dữ liệu sẵn có cho phân tích.

X.                  Kháng  sinh nảo được khuyến cáo trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi nghi ngờ VAP trên lâm sàng?

Khuyến cáo (xem Bảng 3 – Hướng dẫn gốc. Bảng này cung cấp các khuyến cáo kháng sinh đặc hiệu)

1.                  Ở bệnh nhân nghi ngờ VAP, chúng tôi khuyến cáo tất cả các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm cần bao phủ được các chủng S.aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

i.        Chúng tôi gợi ý phác đồ điều trị kinh nghiệm trên bệnh nhân nghi ngờ VAP có một thuốc diệt được MRSA chỉ khi bệnh nhân có bất kì yếu tố nào trong các yếu tố sau đây: có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh (xem Bảng 2 để biết các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh), bệnh nhân điều trị tại nơi có trên 10-20% chủng S.aureus kháng methicillin, hoặc nơi mà tỷ lệ kháng MRSA chưa được biết (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

ii.     Chúng tôi gợi ý phác đồ điều trị kinh nghiệm nên có 1 thuốc diệt Tụ cầu nhạy methicillin (MSSA) (và không MRSA) đối với bệnh nhân nghi ngờ VAP và không có yếu tố nguy cơ  kháng kháng sinh, khi bệnh nhân điều trị tại ICU có không quá 10-20% tụ cầu kháng methicillin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

2.                  Nếu chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm bao phủ MRSA, chúng tôi khuyến cáo có thể lựa chọn vancomycin hoặc linezolid (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).

3.                  Nếu chỉ định điều trị kháng sinh kinh nghiệm bao phủ MSSA (không MRSA), chúng tôi gợi ý sử dụng piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacine, imipenem hoặc meropenem (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp). Oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin là loại được ưu tiên lựa chọn  hơn trong điều trị đã xác định do chủng MSSA. Tuy nhiên ba thuốc này không cần thiết cho điều trị kinh nghiệm VAP nếu một trong các thuốc ở trên đã được sử dụng

4.                  Chúng tôi gợi ý chỉ định 2 loại kháng sinh chống Pseudomonas thuộc 2 nhóm khác nhau trong điều trị kinh nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ VAP chỉ khi bệnh nhân có bất kì yếu tố nào trong số các yếu tố sau: yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh (Bảng 2), bệnh nhân điều trị tại nơi có hơn 10% vi khuẩn gram âm kháng 1 thuốc mà đang được cân nhắc là đơn trị liệu, bệnh nhân được điều trị tại ICU nhưng chưa rõ tỷ lệ nhạy kháng sinh địa phương (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).

5.                  Chúng tôi gợi ý chỉ định 1 kháng sinh chống P.aeruginosa cho điều trị kinh nghiệm bệnh nhân nghi ngờ VAP không có yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh, đang điều trị tại ICU và dữ liệu vi sinh tại khoa cho thấy tỉ lệ không quá 10% vi khuẩn Gram âm kháng với thuốc đang được cân nhắc là đơn trị liệu cho bệnh nhân (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).

6.                  Trên bệnh nhân nghi ngờ VAP, chúng tôi gợi ý  tránh dùng aminoglycoside nếu có các kháng sinh thay thế khác đảm bảo hiệu quả điều trị vi khuẩn Gram âm (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).

7.                  Trên bệnh nhân nghi ngờ VAP, chúng tôi gợi ý nên tránh dùng colistin nếu có các kháng sinh thay thế khác đảm bảo hiệu quả điều trị vi khuẩn Gram âm (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này là sự cân bằng giữa việc vừa mong muốn sớm dùng kháng sinh có phổ bao phủ được chủng vi khuẩn gây  bệnh đồng thời muốn tránh điều trị quá mức (superfluous treatment) – điều này có thể dẫn tới tăng tác dụng phụ, nguy cơ nhiễm khuẩn Clostridium difficile, tình trạng kháng kháng sinh cũng như gia tăng chi phí điều trị.

Chú ý: Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh được cung cấp tại Bảng 2. Lý do cho việc đặt ngưỡng 10-20% trong việc quyết định liệu phác đồ có cần bao phủ MRSA hay không và ngưỡng 10% để quyết định liệu có chỉ định 1 hoặc 2 loại thuốc chống Pseudomonas hay không đó là để nhằm mục tiêu đảm bảo ≥ 95% bệnh nhân được sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bao phủ được chủng vi khuẩn mà có khả năng gây bệnh.  Khi thực hiện khuyến cáo này, có thể cần thay đổi/điều chỉnh trị số ngưỡng này với một số đơn vị ICU. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc dẫn tới tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Gram âm (ví dụ: giãn phế quản hay xơ nang hóa), khuyến cáo sử dụng 2 kháng sinh kháng Pseudomonas.
 
XI.              Nên lực chọn kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân VAP (non-HAP) dựa vào dữ liệu kháng kháng sinh địa phương hay không?

1.                  Chúng tôi khuyến cáo rằng tất cá bệnh viện nên thường xuyên tiến hành làm kháng sinh đồ và và phổ biến các kết quả này tới các đơn vị điều trị, lí tưởng nhất là trên những bệnh nhân HAP nếu có thể.

2.                  Chúng tôi khuyến cáo nên căn cứ vào tình hình dịch tễ học vi khuẩn gây bệnh địa phương thường liên quan đến HAP cũng như tính nhạy cảm của các chủng này với kháng sinh để quyết định phác đồ kháng sinh kinh nghiệm.

Chú ý: Mức độ thường xuyên cần phải cập nhật dịch tễ học vi khuẩn địa phương và mức độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng này nên được xác định bởi từng đơn vị. Các cân nhắc liên quan bao gồm: tần số sự thay đổi, nguồn dữ liệu cũng như lượng dữ liệu sẵn có cho phân tích.
 
XII.           Loại kháng sinh kinh nghiệm nào được chỉ định điều trị cho bệnh nhân nghi ngờ HAP trên lâm sàng (non-VAP)?

Khuyến cáo (Bảng 4 – Hướng dẫn điều trị gốc. Bảng này tóm tắt các kháng sinh đặc hiệu trong điều trị)
Khuyến cáo
1.                  Đối với điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân HAP, chúng tôi khuyến cáo chỉ định kháng sinh chống S.aureus (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp)

i.        Đối với bệnh nhân HAP được điều trị kháng sinh kinh nghiệm, đồng thời có 1 yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA (ví dụ: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó, nhập viện nơi có tỷ lệ S.aureus kháng methicillin > 20%, hoặc tỷ lệ MRSA không rõ, hoặc bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao); chúng tôi gợi ý chỉ định 1 kháng sinh chống MRSA (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp)
(Yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm: cần hỗ trợ thông khí do HAP và sốc nhiễm khuẩn).

ii.     Đối với bệnh nhân HAP với chỉ định phác đồ kinh nghiệm có bao phủ MRSA, chúng tôi khuyến cáo vancomycin hoặc linezolid hơn là các thuốc thay thế khác (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng thấp).

iii.   Đối với bệnh nhân HAP không có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn MRSA, không có nguy cơ tử vong cao, chúng tôi gợi ý chỉ định 1 loại kháng sinh chống MSSA trong phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Khi chỉ định phác đồ  kinh nghiệm bao phủ MSSA (không MRSA), chúng tôi gợi ý sử dụng liệu pháp bao gồm piperacillin-tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem, hoặc meropenem. Oxacillin, nafcillin hoặc cefazolin là các thuốc được ưa thích dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đã xác định do chủng MSSA, tuy nhiên nếu một trong các thuốc gợi ý trên được sử dụng rồi thì nhưng không cần thiết phải dùng các  kháng sinh này nữa (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

2.                  Đối với bệnh nhân HAP được chỉ định liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm, chúng tôi khuyến cáo sử dụng các loại kháng sinh diệt P.aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).

i.                    Với bệnh nhân HAP được dùng liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và đồng thời có yếu tố làm tăng khả năng nhiễm Pseudomonas hoặc nhiễm khuẩn Gram âm khác (ví dụ: sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90 ngày; xem chú ý) hoặc có nguy cơ tử vong cao, chúng tôi gợi ý chỉ định phối hợp kháng sinh từ 2 nhóm khác nhau đều có hoạt tính chống P.Aeruginosa (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).
(Yếu tố nguy cơ cho tử vong gồm cần thông khí hỗ trợ do HAP hoặc sốc nhiễm khuẩn).
Tất cả những bệnh nhân HAP khác nên được chỉ định 1 loại kháng sinh đơn độc diệt P.aeruginosa trong liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm.

ii.                 Đối với bệnh nhân HAP được điều trị kinh nghiệm, chúng tôi không khuyến cáo sử dụng aminoglycoside với vai trò chống Pseudomonas (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này là sự cân bằng giữa hai mục tiêu đó là muốn sử dụng kháng sinh bao phủ sớm vi khuẩn gây bệnh; đồng thời tránh điều trị thừa thãi gây tác dụng phụ, nguy cơ nhiễm khuẩn Clostridium difficile, tình trạng kháng kháng sinh và tăng chi phí điều trị.

Chú ý: Lý do ngưỡng 20% được đặt ra trong việc quyết định liệu có hướng tới điều trị MRSA hoặc MSSA hay không đó là nhằm cân bằng giữa mong muốn sử dụng liệu pháp kháng sinh hiệu quả và giảm thiểu nguy cơ lạm dụng kháng sinh. Khi thực hiện khuyến cáo này, mỗi đơn vị ICU riêng có thể điều chỉnh ngưỡng trên cho phù hợp. Nếu bệnh nhân có bệnh phổi cấu trúc tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Gram âm (ví dụ: giãn phế quản hay xơ nang hóa), khuyến cáo sử dụng 2 kháng sinh. Mẫu bệnh phẩm hô hấp nhuộm gram chất lượng cao có số lượng trực khuẩn gram âm lớn và vượt trội sẽ củng cố cho chẩn đoán viêm phổi gram âm, bao gồm có do các chủng vi sinh vật lên men và không lên men glucose.
 
TỐI ƯU HÓA DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

XIII.      Có nên xác định liều kháng sinh dựa vào dữ liệu dược lực học và dược động học  (PK/PD) hay dựa theo thông tin trong đơn của nhà sản xuất cho bệnh nhân HAP/VAP?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP, chúng tôi gợi ý rằng liều kháng sinh nên được xác định dựa vào dữ liệu PK/PD, hơn là thông tin trong đơn thuốc nhà sản xuất (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này cho thấy vai trò quan trọng của việc cải thiện kết cục lâm sàng thông qua tối ưu hóa điều trị, hơn là việc giảm thiểu chi phí điều trị.

Chú ý: Liều dựa trên tối ưu hóa PK/PD đề cập việc sử dụng dữ liệu nồng độ kháng sinh trong máu, chế độ tiêm truyền liên tục và kéo dài, tính liều theo cân nặng với một vài loại kháng sinh nhất định.
 
VAI TRÒ LIỆU PHÁP KHÁNG SINH ĐƯỜNG HÍT

XIV.         Bệnh nhân VAP do trực khuẩn gram âm có nên được điều trị kết hợp kháng sinh toàn thân và đường hít hay chỉ sử dụng thuốc đường toàn thân?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân VAP do trực khuẩn gram âm chỉ nhạy cảm với aminoglycoside hoặc polymyxins (colistin hoặc polymyxin B), chúng tôi khuyến cáo dùng cả kháng sinh đường hít và đường toàn thân, hơn là chỉ sử dụng kháng sinh đường toàn thân. (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng rất thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này cho thấy vai trò quan trọng của việc đạt mục tiêu điều trị khỏi trên lâm sàng và không tử vong hơn là việc giảm thiểu chi phí điều trị.

Chú ý: Có thể cân nhắc chỉ định liệu pháp kháng sinh đường hít phối hợp như liệu pháp điều trị cuối cùng cho những bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh đường tĩnh mạch đơn độc, cho dù tác nhân gây bệnh có phải chủng đa kháng không (MDR).
 
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU THEO CHỦNG VI KHUẨN GÂY BỆNH
XV.            Kháng sinh nào nên được sử dụng điều trị MRSA trong HAP/VAP?

Khuyến cáo
1.                  Chúng tôi khuyến cáo rằng HAP/VAP do MRSA được điều trị bằng vancomycin hoặc linezolid hơn là các kháng sinh khác hoặc liệu pháp phối hợp kháng sinh khác (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình).

Chú ý: Việc lựa chọn vancomycin hay linezolid phụ thuộc vào các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân như công thức máu, sử dụng đồng thời chất ức chế tái hấp thu serotonin, chức năng thận và giá thành.

XVI.         Kháng sinh nào nên được sử dụng cho bệnh nhân VAP/HAP do P.aeruginosa?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa, chúng tôi khuyến cáo rằng cần dựa trên kết quả thử nhạy cảm kháng sinh để lựa chọn được kháng sinh chuẩn (definitive therapy) (không phải dựa trên kinh nghiệm) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

2.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng đơn trị liệu aminoglycoside (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).

Chú ý: Test nhạy cảm kháng sinh thông thường nên bao gồm đánh giá tính nhạy cảm của P.aeruginosa với polymyxins (colistin hoặc polymyxin B) ở các đơn vị điều trị có tỉ lệ cao các chủng siêu kháng thuốc (extensively resistant organisms).

XVII.      Nên sử dụng đơn trị liệu hay đa trị liệu để điều trị bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa mà không bị shock nhiễm khuẩn hoặc không có nguy cơ tử vong cao, và với các bệnh nhân mà kết quả nhạy cảm kháng sinh còn chưa biết, chúng tôi khuyến cáo sử dụng 1 kháng sinh mà chủng này nhạy cảm, hơn là liệu pháp kết hợp (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

2.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa đang bị shock nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao mà kết quả test nhạy cảm kháng sinh đã có, chúng tôi gợi ý liệu pháp kết hợp sử dụng 2 kháng sinh nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).

3.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do P.aeruginosa, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng đơn trị liệu aminoglycoside (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).
Chú ý: Nguy cơ tử vong cao trong phân tích hồi quy tổng hợp (meta-regression analysis) được định nghĩa là tỷ lệ tử vong ≥ 25%; nguy cơ tử vong thấp khi tỷ lệ này < 15%. Đối với một bệnh nhân tình trạng sốc nhiễm khuẩn đã được giải quyết đồng thời tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh đã được biết, chúng tôi không khuyến cáo tiếp tục liệu pháp kết hợp.

XVIII.   Kháng sinh nào nên được sử dụng ở bệnh nhân HAP/VAP do trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL)?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP do trực khuẩn gram âm sinh β-lactamase phổ rộng, chúng tôi khuyến cáo rằng sự lựa chọn kháng sinh chuẩn (definitive therapy) (không phải kinh nghiệm) nên được cân nhắc dựa vào kết quả test nhạy cảm kháng sinh và các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).

Chú ý: Các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân nên được cân nhắc khi lựa chọn thuốc bao gồm: tình trạng dị ứng và các bệnh đồng mắc có thể gây tăng nguy cơ tác dụng phụ.

XIX.         Loại kháng sinh nào nên được sử dụng để điều trị bệnh nhân HAP/VAP do Acinetobacter?

Khuyến cáo
1.                  Ở bệnh nhân HAP/VAP do Acinetobacter, chúng tôi gợi ý điều trị bằng carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam nếu vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này (khuyến cáo yếu, mức độ bằng chứng thấp).

2.                  Ở bệnh nhân HAP/VAP do Acinetobacter chỉ nhạy với polymyxins, chúng tôi khuyến cáo dùng polymyxin đường tĩnh mạch (colistin hoặc polymyxin B) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng chấp), và chúng tôi gợi ý với kết hợp colistin đường hít (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ yếu).

3.                  Ở bệnh nhân HAP/VAP do Acinetobacter chỉ nhạy với  colistin, chúng tôi gợi ý không sử dụng kết hợp rifampicin (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ trung bình).

4.                  Ở bệnh nhân HAP/VAP do Acinetobacter, chúng tôi khuyến cáo không dùng tigecycline (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo cho thấy vai trò tương đối quan trọng của việc  tránh các tác dụng phụ do sử dụng liệu pháp kháng sinh kết hợp rifampicin và colistin, hơn là việc có thể tăng tỷ lệ diệt khuẩn khi phối hợp. Lý do bởi vì tỷ lệ diệt khuẩn không liên quan tới cải thiện kết cục lâm sàng

Chú ý: Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho điều trị chuẩn (definitive therapy) (không dựa vào kinh nghiệm) cần phải căn cứ trên test nhạy cảm kháng sinh.

XX.            Loại kháng sinh nào nên được sử dụng ở bệnh nhân HAP/VAP do mầm bệnh kháng carbapenem?

Khuyến cáo
1.                  Ở bệnh nhân HAP/VAP do chủng kháng carbapenem và chỉ nhạy với polymyxins, chúng tôi khuyến cáo dùng polymyxin đường tĩnh mạch (colistin hoặc polymyxin B) (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình), và chúng tôi gợi ý kết hợp với colistin đường hít (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).

Giá trị và lựa chọn ưu tiên: Khuyến cáo này cho thấy vai trò quan trọng của việc đạt được kết cục khỏi trên lâm sàng và không tử vong; hơn là giảm thiểu chi phí điều trị.

Chú ý: Colistin đường hít có ưu điểm về dược động học so với polymyxin B đường hít. Bằng chứng lâm sàng dựa trên các nghiên cứu có đối chứng đã chỉ ra rằng colistin đường hít có thể liên quan tới sự cải thiện kết cục lâm sàng. Bằng chứng lâm sàng liên quan đến polymyxin B đường hít hầu hết là các nghiên cứu nhỏ và không đối chứng; vì thế chúng tôi không khuyến cáo sử dụng polymyxin B đường hít. Colistin đường hít nên được dùng ngay sau khi pha với nước cất vô trùng. Khuyến cáo này được đưa ra bởi Cơ quan quản lí thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) sau một báo cáo trên một bệnh nhân xơ nang hóa đã tử vong sau khi điều trị bằng colistin dạng đã trộn sẵn (premixed). Polymyxin B đường tĩnh mạch có ưu điểm về mặt dược động học so với colistin đường tĩnh mạch, nhưng dữ liệu lâm sàng vẫn còn thiếu trên những bệnh nhân HAP/VAP.
 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ

XXI. Bệnh nhân VAP nên sử dụng kháng sinh 7 ngày hay 8-15 ngày?
Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân VAP, chúng tôi khuyến cáo liệu trình kháng sinh 7 ngày hơn là việc sử dụng kéo dài (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung binh).

Chú ý: Có thể có các tình huống mà liệu trình ngắn hoặc dài ngày hơn, phụ thuộc vào sự cải thiện về mặt lâm sàng, hình ảnh Xquang và các chỉ số cận lâm sàng.

XXII. Liệu pháp kháng sinh nào tối ưu cho bệnh nhân HAP (non-VAP)?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP, chúng tôi khuyến cáo liệu trình kháng sinh 7 ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ rất thấp).

Chú ý:  Có thể có các tình huống mà liệu trình ngắn hoặc dài ngày hơn, phụ thuộc vào sự cải thiện về mặt lâm sàng, hình ảnh Xquang và các chỉ số cận lâm sàng.

XXIII. Nên sử dụng liệu trình kháng sinh cố định hay xuống thang kháng sinh ở bệnh nhân HAP/VAP?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân VAP/HAP, chúng tôi gợi ý nên áp dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh hơn là liệu pháp cố định (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ rất thấp).

Chú ý: Xuống thang là sự thay đổi kháng sinh phổ rộng, điều trị theo kinh nghiệm sang kháng sinh phổ hẹp hơn bằng cách thay thuốc hoặc chuyển từ đa trị liệu sang đơn trị liệu. Ngược lại, liệu trình kháng sinh cố định là duy trì kháng sinh phổ rộng cho đến khi kết thúc điều trị.

XXIV. Có nên ngừng kháng sinh dựa trên nồng độ PCT (procalcitonin) kết hợp các chỉ tiêu lâm sàng hay chỉ dựa vào các chỉ tiêu lâm sàng ở bệnh nhân HAP/VAP?

Khuyến cáo
1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP, chúng tôi gợi ý sử dụng nồng độ PCT kết hợp triệu chứng lâm sàng để ra quyết định có ngừng kháng sinh hay không; hơn là việc chỉ dùng tiêu chí lâm sàng (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).

Chú ý: Ở các đơn vị điều trị mà liệu pháp kháng sinh chuẩn điều trị VAP ít hơn hoặc bằng 7 ngày, lợi ích khi sử dụng nồng độ PCT để chỉ dẫn việc có ngừng kháng sinh hay không  vẫn còn chưa được biết.

XXV. Có nên dựa vào CPIS (clinical pulmonary infection score) kết hợp lâm sàng hay chỉ dùng tiêu chuẩn lâm sàng để quyết định ngừng kháng sinh ở bệnh nhân HAP/VAP?

1.                  Đối với bệnh nhân HAP/VAP, chúng tôi gợi ý không sử dụng CPIS để chỉ dẫn việc ngừng kháng sinh (khuyến cáo yếu, mức độ chứng cứ thấp).
 
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ của mầm bệnh đa kháng

Yếu tố nguy cơ mắc MDR VAP
            Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90 ngày
            Sốc nhiễm khuẩn  lúc mắc VAP
            ARDS trước khi mắc VAP
            Đã nằm viện trên 5 ngày trước khi VAP
            Liệu pháp thay thế thận cấp trước khi mắc VAP
Yếu tố nguy cơ cho MDR HAP
            Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
Yếu tố nguy cơ cho MDR VAP/HAP

            Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
Yếu tố nguy cơ cho MDR Pseudomonas VAP/HAP
Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó
Viết tắt: ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển; HAP: viêm phổi bệnh viện; MRSA: tụ cầu vàng kháng methicillin; VAP: viêm phổi liên quan thở máy.