I. Vi trùng học
1. 
Đặc điểm vi khuẩn học
Stenotrophomonas maltophilia là một loại trực khuẩn Gram âm hiếu khí, không lên men glucose, có mặt ở khắp nơi trong môi trường nước [1], [2], [3], [5]. S.maltophilia lần đầu tiên được phân lập vào năm 1943 và lúc đó được đặt tên là Bacterium bookeri. Ban đầu, nó được phân loại trong chi Pseudomonas , sau đó là Xanthomonas , và cuối cùng là Stenotrophomonas vào năm 1993. S. maltophilia là loài Stenotrophomonas duy nhất được biết là có thể lây nhiễm sang người [4].
S. Maltophilia là vi khuẩn có độc tính thấp và thường sống các chất dịch được sử dụng trong bệnh viện (dịch rửa vết thương, dịch truyền tĩnh mạch) và các chất bài tiết của bệnh nhân (ví dụ như các chất bài tiết qua đường hô hấp, nước tiểu, vết thương, vết mổ) [1], [6]. S. maltophilia có khả năng bám dính vào các vật liệu lạ và tạo thành một màng sinh học, giúp bảo vệ khỏi hệ thống phòng thủ của vật chủ cũng như các chất kháng khuẩn nhờ vào bề mặt tích điện dương và các chất kết dính fimbrial [4]. Việc tạo ra màng sinh học và các yếu tố độc lực có thể cho phép S. maltophilia xâm chiếm hoặc lây nhiễm ở các vật chủ dễ bị tổn thương, chẳng hạn như những người mắc bệnh phổi tiềm ẩn và các khối u ác tính huyết học [5].
2. Khả năng gây bệnh
S. maltophilia không phải là một mầm bệnh có độc lực cao, nhưng gần đây, nó đã nổi lên như một tác nhân gây bệnh quan trọng liên quan đến tỷ lệ tử vong thô dao động từ 14 đến 69% ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [2]. Các bệnh nhiễm trùng có ý nghĩa lâm sàng thường chỉ xảy ra ở những người có khả năng phòng vệ miễn dịch bị suy giảm đáng kể, chẳng hạn như những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nghiêm trọng. S.maltophilia thường không có khả năng gây bệnh ở người khỏe mạnh [1], [2], [3].
Nhiễm trùng phổ biến nhất liên quan đến S. maltophilia bao gồm nhiễm trùng đường hô hấp (viêm phổi và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính); nhiễm khuẩn huyết [2], [4].
Các biểu hiện ít gặp hơn của nhiễm trùng S. maltophilia bao gồm viêm nội tâm mạc, viêm xương chũm, viêm phúc mạc, viêm màng não, nhiễm trùng mô mềm, nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng mắt [2], [4], [6].
3. Dịch tễ học
Mặc dù thường được cho là ít gây bệnh hơn so với nhiều sinh vật bệnh viện khác, nhưng gần đây S. Maltophilia gây nhiễm trùng ở người, đặc biệt môi trường bệnh viện, ngày càng gia tăng [1], [2], [5]. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm S. maltophilia bao gồm nhập viện đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU), nhiễm HIV, bệnh ác tính, xơ nang, giảm bạch cầu trung tính, thở máy, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, phẫu thuật gần đây, chấn thương và điều trị trước đó bằng kháng sinh phổ rộng [4], [6].
Sự gia tăng tỉ lệ nhiễm S.maltophilia có lẽ là do những tiến bộ trong điều trị bệnh ác tính, sự gia tăng sử dụng các thiết bị xâm lấn và việc sử dụng rộng rãi thuốc kháng sinh phổ rộng [1], [4].
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp của bệnh viện Bạch Mai năm 2019 cho thấy Stenotrophomonas maltophilia là căn nguyên vi sinh thứ 3 gây ra đợt cấp trong COPD (tỉ lệ 1,5%), đứng sau Pseudomonas aeruginosa (4,3%) và Acinetobacter baumannii (2,0%). Bệnh viện Phổi Trung Ương là bệnh viện chuyên khoa tuyến cao nhất, đã ghi nhận nhiều trường hợp nhiễm trùng do S.maltophilia.
II. Điều trị Nhiễm trùng do Stenotrophomonas maltophilia
1. Những thách thức trong quản lí Nhiễm trùng Stenotrophomonas Maltophila
- Thứ nhất, mặc dù S. maltophilia có khả năng gây ra bệnh nghiêm trọng, nhưng thường không rõ S. maltophilia chỉ là các vi khuẩn cư trú hay một mầm bệnh thực sự, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý phổi tiềm ẩn như xơ nang hoặc bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở [4], [5].
- Thứ hai, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp gặp nhiều khó khăn do các chủng S. maltophilia phân lập được thường mang nhiều gen kháng kháng sinh và đột biến gen [2], [5].
+ β-lactamase metallo L1 và β-lactamase serine L2 làm cho hầu hết các β-lactam thông thường không có tác dụng đối với S. maltophilia. Trong đó, L1 thủy phân penicillin, cephalosporin và carbapenems, nhưng không thủy phân aztreonam. Còn L2 đã mở rộng tác động thủy phân lên các cephalosporin cũng như aztreonam.
+ S. maltophilia đề kháng với các aminoglycosid thông qua các enzym aminoglycoside acetyl transferase của nhiễm sắc thể.
+ S. maltophilia có thể tích tụ các bơm tống thuốc làm giảm hoạt động của tetracyclin và fluoroquinolon, và các gen Smqnr của nhiễm sắc thể làm giảm thêm hiệu quả của các fluoroquinolon.
- Thứ ba, chưa có phác đồ kháng sinh tiêu chuẩn (“standard of care” antibiotic regimen) để làm căn cứ đánh giá hiệu quả của các phác đồ khác nhau; ngoài ra các dữ liệu đáng tin cậy so sánh hiệu quả của các thuốc thường dùng trong điều trị S.maltophilia còn hạn chế. Các dữ liệu để giúp xác định phác đồ ưu tiên trong điều trị S.maltophilia cũng như để xác định lợi ích hiệp đồng của các phác đồ điều trị phối hợp thường được sử dụng vẫn còn chưa đầy đủ [5].
- Thứ tư, việc thử tính nhạy cảm với kháng sinh của S. maltophilia cũng là một vấn đề. Hiện mới chỉ có sẵn thông tin phiên giải MIC đối với số lượng hạn chế kháng sinh. Đối với hầu hết kháng sinh, điểm gãy nhạy cảm được xác định dựa trên dữ liệu dược động học-dược lực học hạn chế; và không có đủ dữ liệu để xác định mối tương quan giữa MIC và kết quả lâm sàng [5].
2. Cách tiếp cận trong điều trị theo IDSA 2021
* Do bằng chứng y văn về tối ưu điều trị cho nhiễm khuẩn do S. maltophilia còn hạn chế nên hướng dẫn này được cung cấp dưới dạng “các tiếp cận được đề xuất” (“suggested approaches”) dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, ý kiến chuyên gia và đánh giá các y văn hiện có.
|
Mức độ nhiễm trùng |
Khuyến cáo lựa chọn |
|
Nhiễm trùng nhẹ |
+ Ưu tiên TMP-SMX, Minocyclin.
+ Có thể sử dụng đơn trị liệu Tigecycline, Levofloxacin, hoặc Cefiderocol
|
|
Nhiễm trùng vừa-nặng |
Lựa chọn 1 trong 3 cách tiếp cận:
(1) Phối hợp kháng sinh, ưu tiên TMP-SMX phối hợp Minocyclin
(2) Bắt đầu đơn trị liệu TMP-SMX, nếu cải thiện lâm sàng chậm, bổ sung thuốc thứ hai (Minocyclin (ưu tiên), Tigecyclin, Levofloxacin, hoặc Cefiderocol)
(3) Kết hợp ceftazidime-avibactam và aztreonam, khi dự đoán không dung nạp hoặc không đáp ứng với các thuốc khác. |
Lưu ý: Ceftazidime không được khuyến nghị để điều trị S. maltophilia bất kể mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng do các β-lactamase tạo ra bởi S. maltophilia có khả năng làm mất hiệu quả Ceftazidime.
3. Liều lượng kháng sinh*
*Dựa theo bảng liều kháng sinh đề xuất trong điều trị nhiễm trùng do vi khuẩn kháng thuốc
|
Kháng sinh |
Liều người lớn
(BN có chức năng gan, thận bình thường) |
Có tại BV Phổi TW |
|
Levofloxacin |
750mg IV/PO mỗi 24h |
Có |
|
Minocyclin |
200mg PO mỗi 12h |
Có |
|
Tigecyclin |
200mg IV sau đó 100mg IV mỗi 12h |
Có |
|
TMP-SMX |
Liều tính theo TMP: 8-12mg/kg/ngày PO chia mỗi 8-12h (max 960 mg TMP/ngày) |
Có |
|
Cefiderocol |
2g IV mỗi 8h, mỗi lần truyền trong 3 giờ |
Không |
|
Ceftazidim-avibactam và aztreonam |
Ceftazidime-avibactam: 2.5 g IV mỗi 8h, mỗi lần truyền trong 3 giờ
Aztreonam: 2g IV mỗi 8h, mỗi lần truyền trong 3 giờ, cùng lúc với ceftazidim-avibactam |
Có Ceftazidim-avibactam
Không có Aztreonam |
4. Độ dài đợt điều trị [4]
- Thời gian điều trị phụ thuộc vào vị trí nhiễm trùng:
+ Điều trị 14 ngày đối với nhiễm khuẩn huyết và điều trị 7 ngày đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện ở bệnh nhân có khả năng miễn dịch, miễn là đã có bằng chứng về sự cải thiện lâm sàng.
+ Thời gian điều trị dài hơn (10 đến 14 ngày) thường được sử dụng cho bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
Tài liệu tham khảo:
1. Burke A Cunha, MD Professor of Medicine, State University of New York School of Medicine at Stony Brook; Chief, Infectious Disease Division, Winthrop-University Hospital
http://misc.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A237024-business.html
2. Brooke J. S. (2012). Stenotrophomonas maltophilia: an emerging global opportunistic pathogen. Clinical microbiology reviews, 25(1), 2–41. https://doi.org/10.1128/CMR.00019-11
3. Public Health England (2013). The characteristics, diagnosis and epidemiology of Stenotrophomonas maltophilia.
4. Sarah S Lewis, MD, Aimee Zaas, MD, MHS (2020). Stenotrophomonas maltophilia. Uptodate
5. Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Guidance on the Treatment of AmpC β-lactamase-Producing Enterobacterales, Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii, and Stenotrophomonas maltophilia Infections. Infectious Diseases Society of America 2021; Version 2.0.
W.J. Looney, CSci FIBMS, Masashi Narita, M.D., Prof. Kathrin Mühlemann, MD PhD, Amjad Shidyak, M.D. Stenotrophomonas maltophilia
Biên soạn: DS. Lã Thùy Dương, Đơn vị Dược lâm sàng, Khoa Dược, Bệnh viện Phổi Trung Ương
Nguồn: Bản tin thông tin thuốc của Bệnh viện Phổi Trung Ương; https://www.facebook.com/bvptw