THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPIs) - CÁC CHỈ ĐỊNH CHO LIỆU TRÌNH NGẮN NGÀY, DÀI NGÀY VÀ MỘT SỐ TƯƠNG TÁC THUỐC PHỔ BIẾN
Nguồn: Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter, April 2016
Link gốc: https://drive.google.com/file/d/0B_4penUNSSvpX3BxY1FiYno3S1E/view?usp=sharing

TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CHỈ ĐỊNH LIỆU TRÌNH PPI NGẮN NGÀY (SHORT-TERM PPI)?
GERD (Trào ngược dạ dày thực quản)
·        Khuyến cáo liệu pháp 8 tuần PPI
·        Với bệnh nhân cần dùng dài hơn, khuyến cáo thử liều thấp hơn, dùng liệu pháp theo yêu cầu (on-demand) hoặc điều trị ngắt quãng (intermittent therapy) để tối thiểu hóa phơi nhiễm với thuốc
Loét dạ dày và tá tràng
·        Chế độ liều khuyến cáo bởi FDA và cơ quan quản lý dược phẩm Canada: 4 – 8 tuần
Điều trị H.pylori
Dự phòng loét do stress:

Sử dụng PPI trong dự phòng loét do stress ở bệnh nhân ICU khi có ít nhất 1 trong những tiêu chí sau:
·        Bệnh đông máu (Số tiểu cầu < 50.000 mm3, INR > 1.5 hoặc aPTT > 2 lần trị số đối chứng)
·        Thở máy trong hơn 48 giờ
·        Tiền sử loét đường tiêu hóa hoặc xuất huyết tiêu hóa trong vòng 1 năm kể từ ngày nhập viện
·        Điểm GCS < 10
·        Tổn thương nhiệt > 35% diện tích bề mặt cơ thể
·        Phẫu thuật cắt bỏ một phần gan
·        Đa chấn thương
·        Sau phẫu thuật cấy ghép ở đơn vị ICU
·        Chấn thương tủy sống
·        Suy gan
·        Có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau:
§  Nhiễm khuẩn huyết (sepsis)
§  Nằm điều trị tại đơn vị ICU ít nhất 1 tuần
§  Chảy máu sâu (occult) kéo dài ít nhất 6 ngày
§  Dùng corticoid liều cao (tương đương > 250 mg/ngày hydrocortison)
Khuyến cáo ngưng thuốc khi xuất viện, trừ khi có thêm chỉ định sử dụng khác

TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP NÀO CHỈ ĐỊNH LIỆU TRÌNH PPI DÀI NGÀY (LONG-TERM PPIs)?
GERD tái phát
·        Coi là GERD kém đáp ứng ở các bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI sau 2 – 3 tháng
·        Đề xuất thêm liều thuốc kháng histamin H2 dùng vào thời điểm trước đi ngủ, đặc biệt khi bệnh nhân có các triệu chứng GERD về đêm
·        Xem xét chuyển sang PPI khác, dùng liều gấp đôi hoặc thêm metoclopramid vào phác đồ với những bệnh nhân không đáp ứng
Viêm trợt niêm mạc thực quản
·        Xem xét điều trị PPI duy trì nếu các triệu chứng tiếp tục sau 8 tuần điều trị PPI
·        Liều và khoảng thời gian điều trị quyết định căn cứ dựa trên mức độ nặng bệnh và loại PPI cụ thể sử dụng
·        Khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất, trong đó bao gồm cả điều trị theo yêu cầu và điều trị ngắt quãng khi áp dụng liệu pháp duy trì
Hội chứng Zollinger-Ellison
·        Ban đầu, thường cần liều khởi đầu cao hơn và có khuyến cáo giảm liều khi lượng dịch dạ dày giảm
·        Khuyến cáo chỉnh liều theo khả năng kiểm soát triệu chứng (đau, tiêu chảy,...) khi không đánh giá được thông qua dịch dạ dày
·        Khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả
Loét do NSAIDs
·        Xem xét sử dụng PPI dài ngày ở bệnh nhân đang dùng NSAIDs và có thêm một yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa (tuổi cao, sử dụng đồng thời với corticoid, thuốc chống đông hoặc thuốc chống kết tập tiểu cầu)
·        Ở các bệnh nhân đã có loét trước đó, sử dụng phối hợp PPI và NSAIDs làm giảm tỉ lệ xuất huyết tái phát 4 – 6% trong khoảng thời gian 6 tháng
·        Khuyến cáo PPI cho các bệnh nhân có tiền sử loét và cần dùng NSAIDs
·        Sử dụng phối hợp PPI và thuốc ức chế COX-2 làm giảm tái phát xuất hyết 9% trong 1 năm so với sử dụng thuốc ức chế COX-2 đơn độc
·        Khuyến cáo phối hợp PPI và thuốc ức chế COX-2 thay cho NSAIDs truyền thống ở các bệnh nhân có tiền sử xuất huyết
Sử dụng chống đông dài hạn sau xuất huyết tiêu hóa
·        Khuyến cáo dùng PPI sau xuất huyết tiêu hóa trên các bệnh nhân đang dùng liệu pháp chống đông
Loét thực quản Barrett’s
·        Khuyến cáo điều trị PPI 1 lần/ngày
·        Chế độ liều 2 lần/ngày chỉ áp dụng với bệnh nhân kiểm soát kém với chế độ PPI 1 lần/ngày
 
CÁC THUỐC KHÁNG H2 VÀ PPI CÓ ĐƯỢC DÙNG CÙNG NHAU KHÔNG?
·        Tiết acid dạ dày về đêm chủ yếu qua trung gian histamin
·        Đột ngột tăng tiết acid dạ dày về đêm xảy ra ở hơn 70% đang dùng liệu pháp PPI 2 lần/ngày
·        Xem xét thêm một thuốc kháng H2 dùng ở thời điểm trước khi đi ngủ vào liệu pháp PPI, đặc biệt để kiếm soát triệu chứng về đêm
·        Dữ liệu còn thiếu về lợi ích của việc dùng đồng thời PPIs và thuốc kháng H2
 
CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CHỦ YẾU LIÊN QUAN ĐẾN PPIs?
·        Các PPI ức chế CYP2C19 với các mức độ khác nhau (ví dụ: esomeprazol và omeprazol ức chế mức độ trung binh)
·        Nếu cần cùng liệu pháp ức chế tiết acid, xem xét dùng thuốc kháng H2 để thay thế cho PPI để tránh tương tác với CYP2C19
·        Thuốc kháng H2 không hiệu quả trong phòng xuất huyết tiêu hóa
·        Tránh thay thế bằng cimetidin, vì cimitidin cũng ức chế CYP2C19
·        PPIs có thể làm tăng nồng độ một số thuốc tới ngưỡng độc do làm giảm chuyển hóa của các thuốc này.
·        Tờ nhãn thuốc lưu hành ở US và Canada đều khuyến cáo tránh dùng phối hợp clopidogrel với các thuốc ức chế CYP2C19 trung bình – mạnh như omeprazol
·        Hướng dẫn điều trị GERD chỉ ra rằng ở các bệnh nhân dùng clopidogrel phối hợp PPI, nguy cơ biến cố tim mạch không gia tăng
·        PPI có thể làm giảm hiệu quả của các thuốc cần môi trường pH để hấp thu (ví du: atazanavir)
·        Khuyến cáo theo dõi tương tác nếu khởi đầu PPI trên bệnh nhân đang dùng các thuốc có khoảng điều trị hẹp
·        Việc hấp thu calci, sắt và vitamin B12 có thể bị giảm khi dùng PPI. Phần lớn bệnh nhân không cần dùng liệu pháp thay thế, đặc biệt khi PPI sử dụng ngắn hạn
·        Nếu cần dùng bổ sung:
·        Khuyến cáo sử dụng calci citrat vì hấp thu của dạng này ít bị ảnh hưởng bởi pH tiêu hóa.
·        Cân nhắc dùng vitamin B12 đường mũi hoặc tiêm bắp.
·        Cân nhắc dùng sắt đường tĩnh mạch