Tác giả: Brett L Cucchiara, MD và Steven R Messé, MD
Link bài báo gốc: https://drive.google.com/open?id=0B_4penUNSSvpb3JqdE1ISFQ4azg
Người dịch: Nguyễn Thị Huệ (huenguyen291293@gmail.com)
Người hiệu đính: ThS.DS Nguyễn Thị Thanh Mai (thanhmai.dhn@gmail.com)
 
GIỚI THIỆU
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu được sử dụng để kiểm soát cả đột quỵ do thiếu máu não cấp tính và dự phòng đột quỵ. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu làm giảm tần suất các cơn đột quỵ ở những bệnh nhân có nguy cơ xơ vữa động mạch cao và ở các bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến bệnh về mạch máu não.
Sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong dự phòng đột quỵ tái phát sẽ được thảo luạn trong bài này.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO
· Sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong đột quỵ do thiếu máu não cấp tính và cơn thiếu máu thoáng qua (algorithm 1 và algorithm 2) được thảo luận chi tiết trong các bài khác (Xem “Điều trị tiêu huyết khối trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính và cơn thiếu máu thoáng qua")
· Aspirin, clopidogrel và dạng kết hợp của aspirin với dipyridamol có tác dụng giải phóng kéo dài đều được dùng để phòng ngừa tái phát đột quỵ do thiếu máu cục bộ không có thuyên tắc mạch do tim.
· Đối với dự phòng đột quỵ tái phát ở bệnh nhân tiền sử đột quỵ không có thuyên tắc mạch do tim hoặc cơn thiếu máu thoáng qua (TIA) trong huyết khối do xơ vữa động mạch, ổ khuyết (tắc mạch máu nhỏ) hoặc các loại chưa rõ nguyên nhân, nên điều trị kết hợp với một thuốc chống kết tập tiểu cầu (Grade 1A). Áp dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu sử dụng một thuốc clopidogrel (75mg mỗi ngày ) hoặc dạng kết hợp aspirin với dipyridamol có tác dụng giải phóng kéo dài (25mg/200mg ,dùng 2 lần 1 ngày) hơn là sử dụng aspirin (Grade 2A). Việc lựa chọn giữa việc dùng clopidogrel và dạng kết hợp aspirin với dipyridamol giải phóng kéo dài phụ thuộc phần lớn vào khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân và các chống chỉ định. Việc áp dụng các khuyến cáo này còn phụ thuộc vào tình hình tài chính của bệnh nhân. Aspirin là lựa chọn thích hợp cho các bệnh nhân không có khả năng chi trả hoặc không thấy hiệu quả tốt hơn khi sử dụng các Thuốc chống kết tập tểu cầu (dùng clopidogrel và dạng kết hợp aspirin với dipyridamol giải phóng kéo dài).
· Mặc dù liều aspirin tối ưu chưa được khẳng định chắc chắn nhưng cũng chưa có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy một liều đặc biệt nào có hiệu quả hơn các liều dùng khác và một số tác dụng phụ lên đường tiêu hóa, chảy máu xuất hiện khi dùng với liều thấp hơn (≤325mg/ngày). Chúng tôi đề nghị dùng aspirin liều trong khoảng 50-100 mg mỗi ngày để dự phòng thứ phát đột quỵ do thiếu máu não cấp tính ( Grade 1B).
· Đối với các bệnh nhân cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, chúng tôi khuyên dùng aspirin (81-325 mg hàng ngày) trước khi phẫu thuật và tiếp tục dùng vô thời hạn nếu không có chống chỉ định nào khác (Grade 1A). ( Xem “Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh” trong phần “ Liệu pháp chống kêt tập tiểu cầu”.)
· Dạng thuốc kết hợp aspirin với dipyridamol giải phóng kéo dài không nên dùng cho các bệnh nhân không có khả năng dung nạp aspirin. Clopidogrel (75 mg/ngày) là một phương án thay thế hợp lý cho bệnh nhân không có khả năng dung nạp aspirin. Ticlopidin nên được cân nhắc cho bệnh nhân không có khả năng dung nạp aspirin và clopigrel.( Xem “Aspirin kết hợp dipyridamol” , “Clopidogrel” và “Ticlopidin” phía trên. )
· Đối với phần lớn bệnh nhân bị đột quỵ không có thuyên tắc mạch do tim hoặc cơn thiếu máu thoáng qua (TIA), chúng tôi khuyến cáo không dùng kết hợp aspirin và clopigrel để dự phòng đột quỵ dài hạn, do không có được các hiệu quả tốt như khi dùng clopigrel đơn độc và làm tăng đáng kể nguy cơ chảy máu (Grade 1A).
+ Tuy nhiên, các bệnh nhân được lựa chọn có nhồi máu cơ tim cấp tính gần đây, hội chứng động mạch vành cấp hoặc đặt stent được điều trị với clopigrel kết hợp aspirin. Các khuyến cáo cho dạng kết hợp này trong liệu pháp chống kết tập tiểu cầu trong các trường hợp này được thảo luận ở các bài khác. ( Xem “Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction”, “Antiplatelet agents in acute non-ST elevation acute coronary syndromes”, “Antithrombotic therapy for elective percutaneous coronary intervention: General use” và “Long-term antiplatelet therapy after coronary artery stenting in stable patients”.)
+ Đối với các bệnh nhân bị phình động mạch nội sọ (symptomatic intracranial large artery disease), chúng tôi gợi ý sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép kết hợp aspirin và clopigrel trong 90 ngày sau liệu pháp dùng clopigrel đơn độc, dạng thuốc kết hợp aspirin với dipyridamol có tác dụng giải phóng kéo dài hoặc aspirin đơn độc (Grade 2C). (Xem “Stroke subtype”.)
· Dự phòng đột quỵ tái phát đối với các bệnh nhân có rung nhĩ được thảo luận riêng. (Xem “Atrial fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization”.)
 
GRAPHICS
Cách tiệp cận chung của liệu pháp kháng tiểu cầu trong trường hợp đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ đối với bệnh nhân không sử dụng thuốc chống đông trước khi bị đột quỵ

a.jpg
Hình 1 đưa ra hướng dẫn cơ bản về việc sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đối với các bệnh nhân có cơn đột quỵ cấp do thiếu máu cục bộ. Các bước trong sơ đồ này có thể không áp dụng được cho mọi bệnh nhân. Lựa chọn thuốc, thời điểm và thứ tự từng thuốc chống kết tập tiểu cầu phải dựa trên các đánh giá y tế, tình huống cụ thể của từng bệnh nhân, tính an toàn, hiệu quả và giá của các loại thuốc. Các thông tin chi tiết như  chế độ liều của các thuốc chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu: tham khảo ở các bài có liên quan trên UpToDate.
CAS: đặt sten động mạch cảnh (carotid artery stenting); CEA: thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch; DAPT: liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép; OA: chống đông đường uống
*Nhồi máu động mạch lớn: được định nghĩa là tình huống mà có hơn 1/3 động mạch não giữa hoặc hơn ½ động mạch não sau dựa vào hình ảnh thu được trên CT và MRI. Mặc dù ít chính xác hơn nhưng kích thước vùng nhồi máu lớn cũng có thể xác định dựa trên lâm sàng (điểm NIHSS > 15).
Liệu pháp dùng aspirin dài hạn có thể dùng để thay thế ( mặc dù hiệu quả kém hơn) nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp OA
⸋ Thuốc chống đông đường uống không kháng vitamin K (non-vitamin k antagonist oral anticoagulants NOAC) có tác dụng chống đông nhanh hơn warfarin, điều này có thể ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và thời điểm bắt đầu sử dụng OA
§ liệu pháp chống kết tập tiểu cầu dài hạn trong dự phòng đột quỵ thứ phát nên sử dụng aspirin đơn độc, clopidogrel đơn độc hoặc dạng thuốc kết hợp aspirin với dipyridamol có tác dụng giải phóng kéo dài
 

Cách tiệp cận chung của liệu pháp kháng tiểu cầu trong trường hợp có cơn thiếu máu thoáng qua ( TIA) cấp tính.
b.jpg
Hình 2 đưa ra hướng dẫn cơ bản về việc sửu dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đối với các bệnh nhân có cơn thiếu máu thoáng qua (TIA). Các bước trong sơ đồ này có thể không áp dụng được cho mọi bệnh nhân. Lựa chọn, thời điểm và thứ tự từng thuốc chống kết tập tiểu cầu phải dựa trên các đánh giá y tế, tình huống cụ thể của từng bệnh nhân và tính an toàn, hiệu quả và giá của các loại thuốc. Cụ thể, bao gồm các gợi ý về chế độ liều của các yếu tố chống đông máu và chống kết tập tiểu cầu, tham khảo ở các bài có liên quan trên UpToDate.
TIA: cơn thiếu máu thoáng qua; CAS: đặt sten động mạch cảnh (carotid artery stenting); CEA: thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch; DAPT: liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép.
*Ảnh chụp não và hệ thống thần kinh, khám tim, và ( đối với một số bệnh nhân ) các xét nghiệm khác ( đối với một số bệnh nhân ).
¶ Liệu pháp dùng aspirin dài hạn có thể dùng để thay thế ( mặc dù hiệu quả kém hơn) nếu có chống chỉ định hoặc không dung nạp thuốc chống đông máu đường uống
∆ Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu dài hạn trong dự phòng đột quỵ thứ phát nên sử dụng aspirin đơn độc, clopidogrel đơn độc hoặc dạng thuốc kết hợp aspirin với dipyridamol có tác dụng giải phóng kéo dài.